REQUERIMENTO DE CÓPIA DIGITALIZADA DE PRONTUÁRIO MÉDICO
DADOS DO PACIENTE
QUEM É O REQUERENTE - Preenchimento Obrigatório*
PRÓPRIO PACIENTE
PROCURADOR "PARENTE 1º OU 2º GRAU"
PROCURADOR REPRESENTANTE LEGAL / CURADOR (Enviar Cópia da Procuração com firma reconhecida em cartório)
QUAL O PARENTESCO?
CÔNJUGE - (Enviar cópia Certidao de Casamento ou União estável).
MÃE, PAI OU FILHO(A)- (Enviar cópia RG e CPF)
IRMÃO, AVÔ, AVÓ OU NETO(A) - (Enviar cópia RG e CPF)
DADOS DO PROCURADOR
Gere o Requerimento, assine, e envie junto com os documentos solicitados nas intruçoes, para o e-mail - same.heuro@sesau.ro.gov.br
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